Nutrición en el embarazo

Introducción

La mejor forma de saber si los nutrientes están siendo suministrados de la manera adecuada es valorando sus cifras en plasma, sin embargo la hemodilución propia de la gestación junto con la eficiencia con la que algunos nutrientes pasan al feto, hace muy difícil conocer el estado de los nutrientes en la mujer embarazada. Por ello se toma como base los requerimientos de la mujer no gestante y se le añaden los obtenidos en estudios de consumo de nutrientes en mujeres que han tenido hijos sanos con crecimiento adecuado.

Coste energético de la gestación

El coste energético de la gestación completa es de, aproximadamente 70000 kcal o lo que es lo mismo de unas 260 kcal/día. El 60% de esta energía es necesaria para la formación del feto y el desarrollo de los tejidos maternos el 40% restante se debe al aumento en el metabolismo basal y el coste energético extra que supone mover un cuerpo más pesado.

Esto no supone que durante la gestación se deba aumentar el consumo de alimentos en igual medida (no hay que "comer por dos") ya que la adaptación metabólica permite aprovechar mejor los nutrientes y además la madre, por lo general, disminuye su actividad física.

Un exceso de energía durante la gestación da lugar a un incremento en los depósitos de grasa y a un mayor peso en el neonato, con riesgo de obesidad postparto para la madre. Por lo contrario, una ingesta deficiente de energía provoca recién nacidos de bajo peso, que padecen una mayor morbimortalidad neonatal.
Las recomendaciones varían entre un incremento de 200 kcal/día que recomiendan las instituciones Británicas, únicamente en el tercer trimestre, a las +300 kcal/día que recomienda la OMS, durante toda la gestación. En España se recomienda aumentar 250 Kcal/día durante la segunda mitad de la gestación.

Se ha propuesto un método detallado para el cálculo de los requerimientos energéticos de la mujer gestante basado en su tipo de constitución, estado nutricional, peso ideal, consumo energético basal y gasto por actividad física.

Según el mismo, básicamente las mujeres que tienen un peso previo al embarazo inferior al 90% del peso ideal deberían recibir un suplemento de 350-450 kcal/día; las mujeres con peso previo entre el 90-120% del ideal un suplemento de 200 kcal/día y las que presentaban un peso previo superior al 120% del peso ideal un suplemento de 100 kcal/día. Las mujeres con pesos inferiores al 80% del peso ideal o superiores al 135% del mismo requieren de un estudio detallado de sus necesidades y deberían acudir a un especialista para el establecimiento de su dieta óptima.

Proteínas

Durante todo el embarazo la madre sintetiza unos 950 g de proteína para hacer frente al desarrollo del feto y a la propia transformación de sus tejidos. La síntesis no se realiza de forma uniforme, sino que va aumentando a medida que avanza el embarazo, de manera que las necesidades de proteína extra se estiman en +1,3 g/día durante el primer trimestre; +6,1 g/día durante el segundo y +10,7g/día en el tercero.

Las recomendaciones dietéticas proponen un aumento en la ingesta diaria en 15g durante la segunda mitad de la gestación.

Un consumo excesivo de proteínas puede ser perjudicial para el feto ya que se ha comprobado que cuando la ingesta de origen proteico sobrepasa el 25% de la energía total el peso del recién nacido disminuye de forma significativa y aumenta el número de partos prematuros y de muerte neonatal.

Lípidos

La cantidad de lípidos que debe ingerir una mujer embarazada no está determinada, pero sí se sabe que cobra especial importancia el aporte de los ácidos grasos esenciales.

Los ácidos grasos esenciales son capaces de atravesar la placenta y participar en la división celular fetal y en el crecimiento del cerebro. El aporte de ácidos grasos esenciales en cantidades adecuadas es fundamental para el desarrollo de la placenta, el feto y para el resultado global de la gestación. Un suministro de un 3% de la energía como ácido linoleico y un 0,5% como ácido α- linolénico asegura un desarrollo adecuado de los tejidos maternos y del feto.

Asimismo, los ácidos graso de tipo omega3 y los de cadena larga son particularmente necesarios para la formación de las estructuras neuronales.

Hidratos de carbono

La ingesta de hidratos de carbono debe suponer el 50-55% del aporte energético total y son fundamentales para mantener la glucemia materna en valores normales. La glucosa es la principal fuente de energía para el feto y el 50% del consumo de glucosa de la madre está destinado a la unidad fetoplacentaria. Esto predispone a la madre a sufrir hipoglucemias, especialmente en los periodos de ayuno. Ayunos superiores a 6 horas podrían hacer descender peligrosamente los niveles de glucosa, insulina y aminoácidos neoglucogénicos e incrementar los niveles de cuerpos cetónicos en sangre, los cuales podrían afectar al feto.

Por otro lado, la menor motilidad intestinal y la tendencia al embarazo provocan estreñimiento que puede paliarse con una ingesta adecuada de fibra, recomendándose al menos 35g/día.

Minerales

Los requerimientos de micronutrientes se ven aumentados incluso en mayor medida que la de energía, lo que pone de manifiesto la necesidad de ingerir alimentos que sean nutricionalmente muy ricos (que aporten muchos micronutrientes por kcal).

Las deficiencias en el aporte de minerales y vitaminas causan defectos congénitos y retrasos en el crecimiento.

Calcio

El metabolismo del calcio se altera profundamente durante la gestación debido a una serie de cambios hormonales que dan lugar a un aumento en la absorción y retención del mineral, debido a un aumento de los niveles de 1,25 (OH)2 colecalciferol.

Las demandas de calcio del feto son máximas al final del embarazo, y se cubren a base de las reservas óseas maternas. Así, en el primer trimestre, el niño acumula calcio a una velocidad de 7 mg/día, en el segundo trimestre lo hace a una velocidad de 110 mg/día y en el tercer trimestre la velocidad es de 350 mg/día. Las recomendaciones son de aumentar unos 600 mg/día la ingesta de este mineral.

Por otro lado, estudios reciente han evidenciado que niveles bajos de calcio pueden estar relacionados con un mayor riesgo de hipertensión gestacional y que un suplemento de calcio en mujeres embarazadas y con presiones arteriales elevadas pueden ayudar a prevenir el desarrollo de preclampsia y eclampsia.

Hierro

En la gestación se incrementan las necesidades de hierro por el aumento en el volumen sanguíneo, el crecimiento de la placenta y la demanda fetal; sin embargo, desaparecen las pérdidas por la menstruación, principal vía de pérdida de este mineral en la mujer en edad fértil, por lo que el resultado final es que no se recomienda aumentar la ingesta de hierro durante el embarazo.

Sin embargo hay que tener en cuenta que la deficiencia de hierro es la enfermedad nutricional más común en todo el mundo y que son muchas las mujeres que encaran la gestación con unos depósitos deficitarios de hierro, aunque no se manifieste clínicamente como anemia, por ello es necesario controlar los niveles de este mineral durante la gestación, ya que la hiposideremia materna ha sido relacionada con un mayor riesgo de prematuridad. La suplementación indiscriminada no está recomendada ya que la curva que relaciona los niveles de hemoglobina y el riesgo de problemas gestacionales, tiene una forma en U; de manera que tanto cifras excesivamente bajas como altas están relacionadas con mayor riesgo de prematuridad y bajo peso en el neonato.

Yodo

Según la Convención de Derechos del Niño, 1989 y la Conferencia Mundial sobre Micronutrientes, 1992: "Todo niño tiene derecho a recibir un adecuado aporte de yodo para asegurar un desarrollo neurológico normal" o más particularmente:

"Toda madre tiene derecho a un adecuado aporte de yodo que garantice una adecuada secreción de tiroxina para que su hijo experimente un normal desarrollo neurológico"

El yodo es un mineral esencial para la síntesis de hormonas tiroideas, las cuales participan en el metabolismo de los diferentes macronutrientes y por lo tanto en los procesos de división celular y desarrollo general, pero en particular, tienen un destacado papel en la formación del Sistema Nervioso Central, participando en la migración neuronal hacia el córtex y en la correcta mielinización de las neuronas. Los niveles de T4 materno en los líquidos embrionarios son altos desde el inicio de la gestación y la tiroxina se convierte en T3 en el córtex cerebral del feto donde ejerce su función; a mediados de la gestación el feto sintetiza sus propias hormonas tiroideas pero sigue existiendo transferencia hormonal materna importante.

Los cambios hormonales que ocurren durante la gestación (aumento de los estrógenos y de la gonadotropina coriónica) tienen como consecuencia una estimulación de la glándula tiroidea y paralelamente, hay una mayor filtración de iodo vía renal. Por todo ello, las demandas de yodo para cubrir las necesidades de una adecuada síntesis de hormonas tiroideas aumentan.

En los casos más graves, la deficiencia de yodo puede provocar hipotiroidismo congénito con retraso mental grave, enanismo y sordera; pero son muchos los estudios que han demostrado que carencias subclínicas de yodo durante la gestación tienen efectos negativos sobre el posterior desarrollo psico-intelectual de los niños o que niños nacidos en áreas deficientes en yodo tienen un coeficiente intelectual inferior a los nacidos en áreas iodo suficientes y aumentan los casos de hiperactividad y alteración de la atención.

Por todo ello se aconseja, durante el embarazo, un ingesta mínima de 220 µg/día, que requiere en muchas ocasiones de suplementos farmacológicos.

Cinc

El cinc es un elemento esencial para la vida por ser cofactor de numerosas enzimas, algunas implicadas en la replicación de los ácidos nucleicos. El cinc plasmático desciende desde el principio de la gestación y continúa disminuyendo hasta el parto, alcanzando una concentración un 35% más baja que en las mujeres no gestantes.

Una ingesta deficitaria de cinc en el primer trimestre se ha correlacionado con malformaciones fetales y en el tercero con bajo peso al nacer, así como con complicaciones durante el parto: placenta previa, ruptura prematura de membranas, contracciones ineficientes, prolongación del periodo de expulsión. Por ello se aconseja aumentar la ingesta de zinc en +5 mg/día. Los suplementos de cinc pueden interferir con la absorción de cobre, por lo que en caso de dar suplementos farmacológicos es necesario el aporte de ambos minerales a un tiempo.

Vitaminas

A pesar del aumento en las necesidades de todas las vitaminas, con la excepción del ácido fólico y en casos excepcionales de la vitamina D, los requerimientos de vitaminas, tanto hidrosolubles como liposolubles se cubren con una dieta adecuada y no es necesaria la toma de suplementos polivitamínicos.

Vitamina A

Durante el periodo perinatal la vitamina es importante para el crecimiento fetal y hay un transporte placentario elevado; la deficiencia de esta vitamina se asocia a prematuridad y problemas de crecimiento intrauterino.

Sin embargo, dosis altas de la misma se han asociado a malformaciones congénitas, por ello no se recomienda aumentar la ingesta de esta vitamina, permaneciendo en 800 µg/día.

Vitamina D

Todas las formas de vitamina D son transportadas al feto vía placentaria y la deficiencia de la misma, durante la gestación se asocia a problemas en el metabolismo del calcio en madre e hijo: osteomalacia, hipocalcemia neonatal con alteración en la funcionalidad muscular (tetania) y bajo peso del recién nacido. La ingesta de 10 µg/día de esta vitamina reduce la incidencia de hipocalcemia en el neonato y dosis de 25 µg/día aumentan la ganancia de estatura y peso de los niños durante la vida postnatal.

Tan importante como el aporte dietético es una adecuada exposición a la luz solar por lo que no se debe de olvidar que pasear al aire libre, recibiendo la luz solar en cara y antebrazos, al menos durante 10 min cada 3 días y sin factor de protección es suficiente para prevenir carencias en esta vitamina.

Vitamina E

Las recomendaciones de ingesta de vitamina E durante la gestación están aumentadas un 25% con respecto a las de las mujeres no gestantes, aumento que se fundamenta en las necesidades de la vitamina para estimular el crecimiento fetal. La mayor transferencia placentaria hace el feto ocurre durante el último cuarto de la gestación por los que los recién nacidos prematuros suelen ser deficientes en dicha vitamina, lo que aumenta el riesgo de padecer anemia hemolítica, por aumento de los procesos oxidativos en dichos niños.

Vitamina B6

Las concentraciones de piridoxal fosfato son más bajas en las mujeres embarazadas que en las no gestantes, mientras que el feto mantiene niveles plasmáticos muy altos; debido al elevado metabolismo proteico. Para prevenir el descenso plasmático se precisan ingestas altas de esta vitamina que a veces son difícil de obtener únicamente a través de la dieta. A pesar de no ser suficientes para evitar el descenso plasmático de vitamina B6, se ha demostrado que ingestas superiores a 1,9 mg/día (+0,6 mg/día) no producen ningún beneficio para madre o recién nacido.

Vitamina C

Varios estudios han demostrado que la insuficiencia de vitamina C es teratogénica, así como causa de ruptura prematura de membranas. Las mujeres fumadoras o bebedoras habituales de alcohol o que han tomado anticonceptivos durante mucho tiempo, pueden tener los depósitos de esta vitamina disminuidos por los que se les recomienda tomen suplementos de ácido ascórbico. En cualquier caso los requerimientos de la mujer gestante son de 80 mg/día (+20 mg/día) debido a las necesidades fetales.

Ácido Fólico

Los tejidos en crecimiento tienen unas necesidades altas de ácido fólico. El aumento del volumen sanguíneo materno, el desarrollo de la placenta, el crecimiento de útero y feto hacen, por lo tanto que las necesites de ácido fólico sean las que más aumentan de todas las vitaminas.

La elevada velocidad de crecimiento del tubo neural hace que el momento en los que los requerimientos de esta vitamina son más elevados, sea cuando esta estructura se está formando. Así se ha demostrado que una ingesta adecuada de folatos puede prevenir la aparición de los defectos del tubo neural: anencefalia (falta del desarrollo del cráneo) o espina bífida (déficit en la fusión vertebral que tiene como consecuencia una exposición al exterior de la médula espinal, con posibles lesiones nerviosas posteriores).

En España se recomienda aumentar la ingesta de 400 µg/día. a 600 µg/día. durante toda la gestación; recomendación que tiene como objetivo evitar la aparición de anemia megaloblástica en la embarazada así como la de otros defectos gestacionales como malformaciones en corazón y extremidades, nacimientos prematuros, neonatos con bajo peso, abortos y preclampsia/eclampsia. Al objeto de evitar los defectos del tubo neural, en los EEUU, recomienda que en el periodo periconcepcional la ingesta de folatos sea de 800 µg/día, cifra muy difícil de alcanzar únicamente con la dieta.

La formación del tubo neural se produce entre los días 24-27 de gestación, por lo cual el desarrollo de un defecto del tubo neural viene ya determinado en el principio de la gestación. Considerando que el periodo menstrual de una mujer no se retrasa hasta que han transcurrido más de catorce días después de la concepción y que ésta suele tardar unos días en acudir al médico para comprobar su estado, resulta muy difícil identificar el embarazo con suficiente antelación para iniciar la suplementación con ácido fólico. Por ello, los suplementos de ácido fólico deben tomarse antes de la concepción para asegurar que los niveles del mismo son adecuados en el momento del cierre del tubo neural.

Esto no sería un problema si todas las mujeres estuvieran bajo control médico antes de la concepción y si todos los embarazos fueran planeados, lo que no ocurre en más de un 50% de los casos, por lo que algunos países han recurrido a la fortificación de ciertos alimentos (en EEUU se añade a la harina 140 µg/100 g de cereal) desde 1998, observándose un claro descenso en la incidencia de estas malformaciones embrionarias.